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권오훈 한솔병원 순환기내과 과장

- 권오훈 한솔병원 순환기내과 과장

NOAC 언제 사용할 것인가?

현재 허가된 NOAC에는 직접 트롬빈억제제(direct thrombin inhibitor)인 다비가트란과 응고 인자 Xa억제제인 아픽사반, 리바록사반과 에독사반이 있다.

심방세동 환자에서 경구용 항응고요법을 시작할 때 NOAC의 사용이 허용된 경우라면 비타민K 길항제보다 우선적으로 사용하는 것이 권고된(I, A) 이후 NOAC의 사용은 눈에 띄게 증가하고 있다. 비타민K 길항제를 사용하고 있는 경우라도 복용을 제대로 잘하고 있는데 조절 수준이 불안정 하거나 NOAC 복용의 금기사항이 없으면서 환자가 복용을 원하는 경우에도 사용을 고려할 수 있다(IIb, A).

금속판막 치환술을 시행했거나(III, B)중등도 혹은 중증의 승모판협착증이 있을 경우(III, C)는 NOAC 사용이 권고되지 않는다.

심방조동 환자의 경우 심방세동에 사용한 것과 동일한 위험도 분석에 따라 항응고요법이 권고된다(I, B). 임신 중이나 임신을 계획하고 있는 여성의 경우 NOAC의 사용은 피해야 한다(III, C).

심방세동의 뇌졸중 예방을 위해 항혈소판제를 사용해서는 안된다. 뇌졸중 위험이 있는 심방세동 환자의 경구 항응고 요법을 다학제 팀에 의한 결정이 없다면 영구히 중단해서는 안된다.

NOAC 어떻게 사용할 것인가?

NOAC을 사용하기 전 신장기능과 간기능을 평가해야 하며, 적어도 1년에 한번은 재평가해야 한다(I, B-NR). 사전평가에는 혈색소와 출혈 경향 검사가 포함되며 신장기능 저하가 있거나 노령의 경우는 필요에 따라 추적검사를 시행한다. 신장기능은 Cockcroft-Gault 공식에 따라 계산하는 것이 중요하다. Child-Pugh category C의 간부전 환자에서 NOAC의 사용은 금기이며, 리바록사반의 경우 Child-Pugh category B의 간부전에도 금기이다. 심방세동 환자의 항응고치료는 환자의 가치관과 선호도에 따라야 할 뿐 아니라, 뇌졸중과 출혈의 절대적 및 상대적 위험도에 대한 토론 후의 공유 의사결정에 기초하여 개별적으로 시행되어야 한다(I, C).

중등도에서 중증의 승모판협착증이나 기계적 심장판막 환자를 제외한 심방세동 환자에서 CHA2DS2-VASc score가 0인 남성이나 1인 여성의 경우 항응고치료를 생략하는 것이 합리적이다(IIa, B). 중등도에서 중증의 승모판협착증이나 기계적 심장판막 환자를 제외한 CHA2DS2-VASc score가 1인 남성이나 2인 여성 심방세동 환자에서 혈전색전 뇌졸중의 위험도를 줄이기 위해 경구용 항응고제 처방을 고려할 수 있다(IIb, C-LD).

뇌졸중 2차 예방과 관련하여 비타민K 길항제나 아스피린보다 NOAC의 사용이 권고된다(I, B). 다비가트란의 경우 출혈위험성 감소를 위해 75세 이상 환자에서 저용량(110 mg bid) 사용을 고려할 수 있다(IIb, B). 위장관출혈의 고위험군 환자에서 다비가트란 150mg bid, 리바록사반 20mg qd 혹은 에독사반 60mg qd보다 비타민K 길항제나 다른 NOAC 제제를 선택해야 한다(IIa, B). 심방세동 환자에서 심한 출혈이 지속될 경우 출혈 원인이 밝혀질 때까지 모든 항응고제를 중단해야 한다(I, C).

생명을 위협하는 출혈이나 응급조치가 필요할 경우 다비가트란 효과의 역전을 위해 Idarucizumab이 권고된다(I, B-NR). 생명을 위협하거나 조절되지 않는 출혈의 경우 리바록사반과 아픽사반의 효과의 역전을 위해 Andexanet alfa가 유용할 수 있다(IIa, B-NR).

특별한 상황에서의 NOAC 사용

▲관상동맥 중재시술 후 항응고제/항혈소판제 복합 요법= 뇌졸중의 위험이 있는 심방세동 환자에게서 안정형 관상동맥질환의 선택적 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행한 경우 관상동맥과 대뇌경색 사고 예방을 위해 아스피린, 클로피도그렐과 경구용 항응고제 3제 요법을 1개월간 시행하는 것을 고려해야 한다(IIa, B). 급성관동맥증후군에 의한 스텐트 삽입술 시행 후에는 아스피린, 클로피도그렐과 경구용 항응고제 3제 요법을 1~6개월간 시행하는 것을 고려해야 한다(IIa, C). 이후 NOAC과 클로피도그렐의 2제 요법으로 변경하여 총 1년간 사용한다.

급성관동맥증후군 시 스텐트 삽입술을 시행하지 않았을 경우 경구용 항응고제와 아스피린 혹은 클로피도그렐의 2제 요법을 12개월 간 시행하는 것을 고려해야 한다(IIa, C). 특정 환자의 경우 경구용 항응고제와 클로피도그렐의 2제 요법으로 최초 3제 요법을 대체하는 것을 고려할 수 있다(IIb, C). 예를 들어 선택적 관상동맥 스텐트 삽입술 후 NOAC과 클로피도그렐의 2제 요법을 퇴원 후 1년 간 사용할 수 있다. 1년이 지난 후 모든 환자는 NOAC 단일요법을 계속해야 한다.

CHA2DS2-VASc score가 2 이상으로 뇌졸중 위험이 있는 심방세동 환자가 급성관동맥 증후군으로 스텐트 시술을 받았을 경우 출혈 위험을 줄이기 위해 3제요법 대신 다음의 2제 요법이 합리적이다(IIA, B-R).

▲동율동전환, 도자 절제술 혹은 외과적 절제술 전후 항응고요법= 심방세동이나 조동의 동율동전환을 시행하기 전 매번 헤파린이나 NOAC을 사용한 항응고제 사용이 가능하면 빨리 시작되어야 한다(IIa, B). 이때 동율동전환 전 최소 3주간의 효과적인 항응고제 사용이 권고된다(I, B). 심방세동 시작 48시간 이내가 확실한 경우 TEE나 시술 전 항응고제 사용 없이도 조기 동율동전환을 시행할 수 있다(IIa, B).

동율동전환 후 뇌졸중위험요소가 없는 경우 4주간의 항응고제 사용이 권고되며, 뇌졸중의 위험이 있는 경우는 동율동전환의 방법이나 동율동 유지 여부에 상관없이 무기한 장기적인 항응고제요법을 사용해야 한다(I, B). 동율동전환 전 TEE로 혈전이 확인된 경우 적어도 3주 이상의 효과적인 항응고요법이 권고되며(I, C), 혈전 용해 확인을 위해 동율동전환 전 추적 TEE를 고려해야 한다(IIa, C).

48시간 이상 지속되거나 지속시간을 모르는 심방세동이나 조동 환자가 혈역학적 불안정성으로 즉각적인 동율동전환이 필요한 경우, 항응고제 사용이 가능하면 빨리 시작되어야 하며, 금기사항이 아니라면 동율동전환 후 최소 4주 지속되어야 한다(I, C).

도자 절제술이나 외과적 절제술 후 모든 환자는 적어도 8주 이상의 경구용 항응고제를 복용해야 한다(IIa, B/C). 뇌졸중 고위험군 환자는 성공적인 도자 절제술이나 외과적 절제술 이후에도 무기한 항응고제 요법을 계속해야 한다(IIa, C). 심방세동을 위한 도자 절제술이 계획되어 있을 경우, 시술 중 효과적인 항응고 유지를 위해 비타민K 길항제나 NOAC에 의한 지속적 경구 항응고요법이 고려되어야 한다(IIb, B/C). TEE로 심방혈전이 없다는 것을 확인하지 않은 이상 항응고요법 없이 도자 절제술을 시행해서는 안된다.

▲말기 신장병 환자의 경우= 말기신장병(CKD; creatinine clearance [CrCl]<15 mL/min)이 있거나 투석 중인 CHA2DS2-VASc score 2 이상의 남성과 3 이상의 여성 심방세동 환자에서 경구항응고요법으로 와파린(INR 2.0 to 3.0)이나 아픽사반을 처방하는 것이 합리적일 수 있다(IIb, B-NR).

중등도에서 중증의 승모판협착증이나 기계적 심장판막 환자를 제외한 CHA2DS2-VASc score가 높은 심방세동 환자에서 중등도에서 중증의 만성신장병이 있을 경우 NOAC 용량을 줄여서 사용하는 것을 고려할 수 있다(serum creatinine≥1.5 mg/dL [아픽사반], CrCl 15-30 mL/min [다비가트란], CrCl <50 mL/min [리바록사반], 혹은 CrCl 15-50 mL/min [에독사반]) (IIb, B-R).

말기 만성신장병이나 투석 중인 환자에게 NOAC 중 다비가트란, 리바록사반 혹은 에독사반을 투여하는 것은 근거부족으로 권고되지 않는다(III, C-EO).

▲기타= 비후성심근병증 환자에게 심방세동이 발생한 경우 뇌졸중 예방을 위한 평생 경구 항응고요법이 권고된다(I, B). 심방세동이나 조동 혹은 심방내회귀빈맥의 병력이 있는 심장내 리페어, 청색증, 폰탄 수술 혹은 Systemic Rt ventricle이 있는 모든 성인환자들은 경구 항응고요법을 고려해야 한다. 그외 CHA2DS2VASc 점수가 1 이상 심방세동을 동반한 모든 다른 선천성심장질환 환자들은 항응고요법을 고려해야 한다(IIA, C). 뇌졸중의 위험성이 있는 심방세동 환자의 장기적인 항응고요법이 금기사항일 경우 경피적 LAAO를 고려할 수 있다(IIb, B-NR).

수술·시술 전 NOAC을 중단해야 하나?

환자 자신의 출혈 위험성이 높지 않으면서 시술의 중요한 임상적 출혈 위험성이 없을 경우 NOAC을 중단하지 않지만 혈중 농도가 가장 낮은 시간을 택하여 시행한다. 출혈의 위험성이 조금이라도 있거나 불확실할 경우는 신장기능을 평가하여 Estimated CrCl과 출혈 위험도에 의해 중단 기간을 판단한다. 환자 자신의 출혈 위험성이 높은 경우는 Estimated CrCl에 의해 결정되는 기간보다 더 길게 중단하는 것이 좋다(2017 ACC Expert Consensus).

2018 대 한부정맥학회 비 판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 지침에 따르면 ”출혈의 위험성이 큰 수술이나 주요 장기의 수술의 경우에는 48시간 전에 NOAC을 중단하고 중등도의 출혈 위험성이 있는 수술/시술의 경우에는 24시간 전에 중단한다. 긴급 수술의 경우라도 마지막 NOAC 복용 후 최소 12시간 후에 수술을 하는 것이 좋다. 다비가트란의 경우에는 신기능이 저하된 환자에서는 약물의 배설이 느리므로 조금 더 일찍(최장 96시간 전) NOAC을 중단하는 것이 좋다.

다비가트란은 길항제인 idarucizumab이 상용화되어 있으므로 응급 수술이 필요한 경우 이를 사용하여 항응고 효과를 역전시킨 후 수술을 진행할 수 있다.”고 되어 있다.

수술이나 시술 후 NOAC의 재시작

지혈이 완전히 이루어졌는지 확인하고 시술관련 합병증, 환자측 출혈 요인들을 평가한다. 출혈 위험성이 낮은 시술인 경우 다음 날 충분한 용량(Full Dose)으로 시작한다. 출혈 위험성이 높은 시술이나 수술인 경우 최소 48-72시간 관찰하는 것이 합리적이다. 일반적으로 주사제를 이용한 Bridging therapeutic anticoagulation은 필요하지 않다.

와파린에서 NOAC으로 변경할 경우

(와파린 중단으로) INR (international normalized ratio) <2.5일 때 NOAC 투여를 시작한다. NOAC에서 와파린으로 변경할 경우 와파린 (병용) 투여를 시작하고 INR ≥2이 될 때 NOAC 투여를 중단한다. NOAC 투여 중단 1~3일 후 INR이 치료범위에 있는지 확인한다.