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이호준 더베스트 내과 원장

- 이호준 더베스트 내과 원장

심방세동 환자들이 발견될 때마다, 약물이나 전기적으로 전환하여 정상 리듬으로 평생, 유지시킬 수 만 있다면, 가장 이상적인 치료 대책이 될 것이다. 그러나 그 과정에서의 불편함과 부작용, 합병증 및 잦은 재발을 고려할 때, 득보다는 실이 많다. 더구나 증상이 없거나 혹은 첫 증상이 바로 뇌졸중인 경우도 빈번하므로, 모든 환자에게 일률적으로 적용할 수 있는 원칙을 정하여 동일하게 치료하기는 현실적으로 매우 어렵다. 심방세동이 발생한 각 환자들에서의 다양한 임상 특징과 혈전색전 위험도 평가 및 해당 심방세동의 양식과 유형(pattern and type)에 따른 치료계획 설정의 철저한 개별화가 필요하다.

박동수를 조절할 것인가, 정상 리듬으로 돌릴 것인가?

대규모 심방세동 환자 군을 대상으로 심박동수 조절(rate control)과 리듬 전환(rhythm c onversion)의 효 과를 판정한 대표적인 연구인 AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) trial의 결과를 요약해 보면 다음과 같다.

△현재 상용하고 있은 항부정맥제들에 의한 리듬전환은 심박동수 조절에 비해 증상 및 생활의 질 개선과 사망률 등을 감소시키는 효과가 우수하지 못했다. △중장기 추적 관찰 시 전기충격에 의한 리듬전환을 반복하여 시도하는 등 적극적 치료에도 불구하고 정상 리듬이 유지되는 환자의 비율은 매우 낮았다. △리듬전환으로 정상 리듬이 유지된다고 하여도, 항응고 요법은 장기간 계속 하는 것이 바람직하다. 그러므로 심박동수 조절은 심방세동의 치료에 최우선적으로 고려해야 할 방법이다.

심박동수 조절, 어떻게 할 것인가?

뇌졸증 예방이나 리듬 전환의 경우와는 달리, 최선의 심박동수 조절 정도와 방법에 대해서는 무작위 비교 연구(RCT:randomized controlled trial)가 부족하지만, 심박동수 조절만으로도 심방세동과 관련된 증상들을 대체로 충분히 개선시킬 수 있다. 이때 사용되는 제제들로는 Beta blocker(①bisoprolol ②metoprolol ③carvedilol ④nebivolol), Digoxin 및 non DHP Calcium channel blocker(Verapamil/Diltiazem)가 있다.

항부정맥제들 (①amiodarone ②dronedaron ③sotarol ④to some extent, profafenone)도 역시 심박동수 조절 성질을 가지고 있으나, 리듬전환이 필요한 경우에만 선택적으로 사용해야 한다. 심방세동 환자가 처음 증상이 발생하여 진료실을 방문했다면, 대개 심장 박동수 조절이 필요하게 되는데, 우선 기저 원인으로 감염, 내분비이상, 빈혈, 폐색전증 등을 반드시 감별해야 한다.

급성기에는 Beta blocker와 Verapamil/Diltiazem이 Digoxin보다 선호되는데, 이는 교감신경이 항진된 상태에서의 작용 개시가 더 빠르고, 더 효과적이기 때문이다. 약제의 선택과 목표 심박동수에 대해서는 환자의 특성, 증상, 좌심실 수축기 기능 및 혈역학적 상태에 따라 반드시 개별화 하여 접근해야 하지만, 일단 ‘분당 110회’만 되어도 크게 예후에 문제 되지 않으므로, 증상 개선만 있다면, 더 낮추려는 노력은 불필요하다. 한편 좌심실기능이 저하된 환자들에서는 반드시 Beta blocker, digoxin 및 그 병용이 선택되어야 하는데, 그 이유는 Verapamil/Diltiazem은 심근 수축기능의 저하가 우려되기 때문이다.

항응고 요법의 시작

판막성 심방세동이란 중등도 이상의 승모판 협착증과 인공기계판막을 가진 경우이며, 이 경우 항응고 치료의 선택은 와파린이다. 비판막성 심방세동은 중등도 이상의 승모판 협착증과 인공기계 판막이 없는 모든 심방세동을 지칭하고 뇌졸중 위험도 분류는 CHA2DS2-VASc 점수 체계(Congestive heart failure ①, Hypertension ①, Age 75 < ②, Diabetes ①, Stroke or Systemic Embolism ②, Vascular disease; Previous MI/PAD/aortic plaque ①, Age 65~74 ①,Sex category; female ①)를 이용하는 바, CHA2DS2-VASc 점수가 2점 이상의 모 든 남성 및 3 점 이 상인 모든 여성 심방세동 환자에게, 뇌경색 예방을 위해서 경구 항응고제 치료가 권장된다. CHA2DS2-VASc 점수가 1점인 남성, 2점 이상인 여성 심방세동 환자에서는 개개인의 특성 및 환자의 선호도 등을 종합적으로 고려하여 항응고 치료 여부를 결정하는 것이 권장되는데, 특별한 회피 사유가 없는 한 이른바 NOAC 사용이 우선 권고된다.

1차 의료에서의 통합적 심방세동 치료를 위한 알고리즘 요약

1)심방세동의 가역성 원인을 찾아 있다면 우선 제거한다. 2)뇌졸증/혈전색전증의 위험도를 평가하여, 적응되면 바로 항혈전 치료를 시작한다. 3)심방세동의 패턴을 구분하고, 증상을 평가하여 필요에 따라 박동조절이나 리듬전환을 실시한다. 4)증상 조절에 실패하면 전극도자 절제술을 고려한다. 5)치료 계획이 수립되고 상태가 안정되어, Follow Up을 하는 경우에도 심방세동을 지속시키고 심혈관의 리모델링을 초래하는 고혈압, 당뇨, 비만, 수면무호흡증 등의 임상적 위험인자를 색출하고, 철저히 관리하기 위한 내과적 치료와 생활습관 개선의 노력을 계속해야 한다.

언제 3차기관으로의 조기 혹은 긴급 의뢰가 필요한가?

요약 하면 <표5>와 같다. 아울러 항응고 치료가 필요하고 적절한 환자에게는 일차 의료기관에서라도, 늦지 않게 바로 항응고 치료가 시작되어야 함이 중요하다.