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한경일  대한임상순환기학회 정책부회장 서울내과 원장

- 한경일 대한임상순환기학회 정책부회장/서울내과 원장

심방세동은 심전도로 진단하는 질병이다. 1차 의료기관에서 심방세동을 진단할 때 현실적으로 부딪히는 문제는 경제적 측면과 법적 측면 그리고 마지막으로 의학적 측면으로 나누어 살펴볼 수 있다.

첫째, 경제적인 측면을 보면, 심전도의 수가가 너무 낮다는 점이다. 현재 의원급 심전도 수가는 6460원으로 동남아시아에서도 최하 수준이다. 영국에서는 평균 130달러 정도이고, 미국은 300달러까지도 받는다. 더욱이 측정 수가 외에 판독료가 따로 구분되어 있지 않다. 병원내 심전도실을 운영하려면 독립적 공간을 필요로 하고, 전담 직원을 뽑고 장비의 유지 보수 비용이 들어간다. 그러므로 국내의 심전도 수가는 터무니없는 저수가이다. 기본이 되는 심전도 수가가 낮으니 24시간 심전도나 운동부하심전도 검사수가 또한 보잘것 없다.

심전도 수가가 너무 낮다

대한개원내과의사회에서 심전도 적정수가에 대한 회원 설문조사를 했을 때 과반 정도는 3만원 이상을 받아야 한다고 응답했다. 법적인 측면을 살펴보면 심전도를 찍을 수 있는 직원은 임상병리기사로 한정되어 있다. 얼마 전 응급 구조사가 응급상황에서 찍는 심전도까지 불법으로 사회문제가 된 적이 있었다. 사실 심전도는 일정 교육을 받는다면 어렵지 않게 찍을 수 있는 안전한 검사법이다. 임상병리사의 독점적 업무영역은 완화될 필요가 있다. 정확한 심전도 판독이 더 실질적인 의학적 문제인 것이다.

반면 심전도 오진시 겪는 위험도는 수가에 비해 너무 크다. 우리나라 의료보험은 최소 진료를 요구하지만 법적인 판단은 최선의 진료를 해야 한다는 기준을 삼고 있기 때문이다. 이렇다 보니 의사들 사이에서는 “해석할 수 없으면 시행하지 말라”는 웃지 못할 조언이 퍼질 정도다. 심전도는 제대로 판독하는데 많은 지식과 경험을 필요로 한다. 많은 심전도 장비들이 자동 판독기능을 탑재하고 있다. 그러나 심방세동에 있어서 잘못 판단할 가능성이 있어 주의를 요한다. 한 연구에 의하면 자동판독이 심방세동으로 잘못 판단하는 경우 9.3~19% 정도이고 심방세동인데도 놓치는 경우도 11.3% 정도 된다. 자동판독을 참고하더라도 반드시 의사의 재판독이 필요한 이유이다.

판독 수가 따로 신설돼야

이런 현실적인 문제를 해결하기 위해서는 무엇보다 심전도의 수가에 판독수가가 따로 신설되고 적정하게 책정되어야 한다. 또한 방사선 촬영 재판독 수가가 있듯이 타 병원에서 심전도 재판독 의뢰되었을 때 의뢰 수가가 책정되어야 한다.

심전도 측정은 인증된 소기 교육을 받으면 찍을 수 있도록 하는 것이 바람직하다. 가까운 미래 wearable smart device에 의한 부정맥 문의를 받을 때를 대비하여 이에 대한 수가 설정 또한 필요하다. 참고로 최근 40만 명을 대상으로 애플워치(Apple Watch)로 심방세동을 진단할 수 있는지 관찰한 ‘Apple Heart Study’가 발표되었다. 이 중 0.5%가 불규칙한 맥박으로 알림을 받았다. 심전도 패치로 확인한 심방세동 진단율은 34%였다. 불규칙한 맥박에 대한 애플워치의 심방세동 양성 예측도는 84% 였다. 웨어러블 기기의 장밋빛 전망과 함께 잘못된 알림(위양성, false positive)이 증가할 것이라는 우려가 있다. 향후 오작동 여부를 확인하기 위해 병의원에 환자가 몰리는 상황이 발생할 수 있다.

심방세동을 조기 발견을 위해 심전도를 국가검진에 포함하여 65세 이상 모든 국민을 대상으로 심전도 측정을 해야 할까? 2018년 미국심장학회와 유럽 심장학회는 두근거림 관련 증상이 있거나 고위험군에서의 선별적 심전도 측정을 권고하고 있다. 그러므로 우리나라는 비용이 싸다는 이유로 노인을 대상으로 일괄적인 전수 측정은 바람직하지 않아 보인다. 국가검진의 대부분을 담당하는 일차 의료인의 현실적인 부담을 늘리고 심전도 판독의 질을 떨어뜨릴 수 있다.

심방세동은 증상이 없는 경우가 많아 건강검진을 통해 발견하거나 다른 질병에 대한 검사 도중 심전도 검사로 우연히 발견되는 경우도 적지 않다. 그럼에도 불구하고 심방세동은 허혈성 뇌졸중을 비롯한 색전증의 발생을 증가시키며 심부전, 치매, 입원율의 증가 등 환자의 심혈관 관련 예후를 악화시키는 요인으로 작용하게 된다. 따라서 심방세동의 진단과 치료는 환자를 처음 접하게 되는 일차 의료인에서부터 시작되어야 한다. 심잡음 또는 심부전증상을 보여 동반된 구조적 이상을 확인하거나 심기능의 평가가 필요한 경우 심초음파검사가 필요하다. 이를 위해 주변의 순환기내과 전문의의 도움을 받거나 스스로 꾸준한 교육과 노력, 경험을 통해 일정 수준 이상의 실력을 갖추어야 한다. 응급이나 고위험군 환자의 특수 상황에서는 3차 의료기관으로 이어지는 통합적 협력 관리 개념을 정립하는 것이 중요하다.